Data złożenia deklaracji

Proszę o przyjęcie mnie w poczet Członków Stowarzyszenia "Mediatorzy Polscy" z siedzibą w Rzeszowie przy ul. Lwowskiej 173, 35-301 Rzeszów
w charakterze:
nie podanoCzłonka zwyczajnegoCzłonka wspierającego

Imię i nazwisko

Imiona rodziców

Data i miejsce urodzenia

Adres zamieszkania

Seria i numer dowodu osobistego/PESEL/ niepełnoletni tylko PESEL

Telefon komórkowy

Adres e-mail

Uzasadnienie (podające doświadczenie mediacyjne i chęć członkostwa w Stowarzyszeniu "Mediatorzy Polscy" oraz swój pomysł na pracę w stowarzyszeniu)

Jakim rodzajem mediacji jest Pan/i najbardziej zainteresowany/a?
nie podanocywilnegospodarczepracowniczerodzinneoświatowe i rówieśniczekarneadministracyjne

Po przyjęciu do Stowarzyszenia, członek zobowiązany jest regularnie opłacać składkę członkowską pod rygorem unieważnienia członkostwa zgodnie z wysokością określoną w drodze uchwały przez Zarząd.
Każdy członek zobowiązany jest do wpłaty jednorazowej opłaty wpisowej w kwocie 100 zł oraz składki członkowskiej w wysokości 15 zł miesięcznie z góry do końca roku kalendarzowego, na numer konta Stowarzyszenia : 32 1020 4391 0000 6702 0127 6815 Bank PKO w Rzeszowie.

Oświadczam, że znane mi są cele, zadania i działania Stowarzyszenia ujęte w jego statucie. Zobowiązuje się do ich przestrzegania oraz aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia, regularnego opłacania składek i sumiennego wypełniania uchwał władz, a nadto strzec godności Członka Stowarzyszenia "Mediatorzy Polscy"

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Mediatorzy Polscy moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej deklaracji w zakresie numeru tel. i adresu e-mail w celach niezbędnych do przystąpienia do organizacji zgodnie ze statutem SMP par. 12. Podstawą przetwarzania ww. danych osobowych jest zgoda. Wiem, że przysługuje mi prawo dostępu do moich danych, żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, przenoszenia danych do wskazanego przeze mnie administratora danych osobowych, jak również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
Mam świadomość, że wyrażenie zgody jest dobrowolne i w każdej chwili mogę cofnąć udzieloną zgodę, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem

Jednocześnie oświadczam, że znam przysługujące mi prawa dotyczące ochrony moich danych osobowych. Wiem, że administratorem moich danych osobowych jest Stowarzyszenie Mediatorzy Polscy, z siedzibą przy ul. Lwowskiej 173, 35-301 Rzeszów. We wszelkich sprawach związanych z przetwarzaniem moich danych osobowych mogę kontaktować się z inspektorem ochrony danych pod nr. tel. 791 397 014. Wiem, że szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania moich danych osobowych dostępne są na stronie internetowej SMP w zakładce ?Ochrona danych osobowych? oraz w siedzibie SMP oraz oświadczam, że się z nimi
zapoznałam/em.

Δ