W dniu

Wnioskodawca Pan/i

Zamieszkały

Telefon komórkowy

Adres e-mail

Strona www

Osoba do kontaktu Pan/i

Zamieszkały/a

Telefon komórkowy

Adres e-mail

Proszę zaznaczyć właściwe wyróżnienie
Honorowy PatronatCzłonkostwo w Komitecie Honorowym

Nazwa przedsięwzięcia

Miejsce przedsięwzięcia

Termin przedsięwzięcia

Proszę zaznaczyć właściwe wyróżnienie
MiędzynarodowyOgólnopolskiRegionalnyLokalny

Cele przedsięwzięcia

Do kogo kierowane jest przedsięwzięcie i jaka jest planowana liczba uczestników:

Źródła finansowania przedsięwzięcia:

Czy udział w przedsięwzięciu jest odpłatny (proszę zaznaczyć właściwe)?
TakNie

Koszt udziału w przedsięwzięciu (jeśli dotyczy):

Proszę określić dostęp publiczności do udziału w wydarzeniu:
Wstęp wolnyImpreza biletowanaWstęp tylko z zaproszeniamiNie dotyczy

Koszt biletu (jeśli dotyczy):

Czy wnioskodawca planuje osiągnięcie zysku finansowego z przedsięwzięcia (proszę zaznaczyć właściwe)?
TakNie

Partnerzy i/lub współorganizatorzy przedsięwzięcia:

Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny?
TakNie

Jeśli tak, proszę podać także informację, czy uprzednio było objęte honorowym patronatem Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego i kiedy.

Lista honorowych patronów lub członków honorowego komitetu:

Działania promocyjne związane z organizacją przedsięwzięcia:

Inne dodatkowe informacje:

Szczegółowy program / regulamin przedsięwzięcia (jeśli dotyczy) w formie załącznika PDF.

Δ