Wniosek o przeprowadzenie mediacji – Mediatorzy-Polscy

Wniosek
o przeprowadzenie mediacji

W dniu

Pan/i

Zamieszkały/a

Telefon kontaktowy

Adres e-mail:

Złożył/a wniosek o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego w sprawie:

Wartość przedmiotu sporu (jeśli dotyczy):

Drugą stroną postępowania mediacyjnego będzie Pan/i, którą składający wniosek poinformuje doręczając kserokopię lub skan wniosku.

Zamieszkały/a

Telefon kontaktowy

Postępowanie mediacyjne poprowadzi mediator Stowarzyszenia „Mediatorzy Polscy” z siedzibą w Rzeszowie Pan/Pani

Czas i miejsce przeprowadzenia pierwszego postępowania mediacyjnego określi mediator.
Postępowanie mediacyjne będzie wszczęte w określonym czasie po podpisaniu przez drugą stronę oświadczenia wyrażającego zgodę na udział w postępowaniu mediacyjnym i na w/w mediatora lub po zawarciu „umowy o mediację”.
Koszty postępowania mediacyjnego:
1. Opłata od wniosku – 70 zł od strony składającej wniosek (płatne przy złożeniu wniosku). – dot. tylko mediacji pozasądowych.
2. Za przeprowadzenie postępowania mediacyjnego – zgodnie z zawartą umową o mediację.

Zrozumiałem/am

Udział stażysty w procesie mediacji

Wyrażam zgodę na udział stażysty w procesie mediacji

wniosek jest również dostępny w wersji do pobrania poniżej:

instytucje współpracujące

Zapis do newslettera