Wniosek o przeprowadzenie mediacji

W dniu

Pan/i

Zamieszkały/a

Telefon kontaktowy

Złożył/a wniosek o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego w sprawie:

Wartość przedmiotu sporu (jeśli dotyczy):

Drugą stroną postępowania mediacyjnego będzie Pan/i, którą składający wniosek poinformuje doręczając kserokopie lub skan wniosku.

Zamieszkały/a

Telefon kontaktowy

Postępowanie mediacyjne poprowadzi mediator Stowarzyszenia „Mediatorzy Polscy” z siedzibą w Rzeszowie Pan/Pani

Czas i miejsce przeprowadzenia pierwszego postępowania mediacyjnego określi mediator. Postępowanie mediacyjne będzie wszczęte w określonym czasie po podpisaniu przez drugą stronę oświadczenia wyrażającego zgodę na udział w postępowaniu mediacyjnym i na w/w mediatora lub po zawarciu „umowy o mediację”. Koszty postępowania mediacyjnego: 1. Opłata od wniosku – 70 zł od strony składającej wniosek (płatne przy złożeniu wniosku). – dot. tylko mediacji pozasądowych. 2. Za przeprowadzenie postępowania mediacyjnego – zgodnie z zawartą umową o mediację.

Zrozumiałem/am

Udział stażysty w procesie mediacji

Wyrażam zgodę na udział stażysty w procesie mediacji

WNIOSEK – wer. docx.

WNIOSEK – wer. pdf

Wniosek o przeprowadzenie mediacji

instytucje współpracujące

stowarzyszenie "mediatorzy polscy"

Zapis do newslettera