W dniu

Pan/i

Zamieszkały

Telefon komórkowy

Adres e-mail

Złożył/a wniosek o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego w sprawie:

Wartość przedmiotu sporu (jeśli dotyczy):

Drugą stroną postępowania mediacyjnego będzie Pan/i, którą składający wniosek poinformuje doręczając kserokopię lub skan wniosku.

Zamieszkały/a

Telefon kontaktowy

Postępowanie mediacyjne poprowadzi mediator Stowarzyszenia Mediatorzy Polscy z siedzibą w Rzeszowie Pan/Pani (prosimy podać imię i nazwisko mediatora)

Czas i miejsce przeprowadzenia pierwszego postępowania mediacyjnego określi mediator.
Postępowanie mediacyjne będzie wszczęte w określonym czasie po podpisaniu przez drugą stronę oświadczenia wyrażającego zgodę na udział w postępowaniu mediacyjnym i na w/w mediatora lub po zawarciu umowy o mediację.
Koszty postępowania mediacyjnego:
1. Opłata od wniosku 70 zł od strony składającej wniosek (płatne przy złożeniu wniosku). dot. tylko mediacji pozasądowych.
2. Za przeprowadzenie postępowania mediacyjnego zgodnie z zawartą umową o mediację.

Wyrażam zgodę na udział stażysty w procesie mediacji

Δ